关于肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理的通知》政策解读

        近日，南充市医疗保障局印发了《关于肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理的通知》（以下简称《通知》），现就《通知》解读如下。

      一、出台背景及意义

      肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症（以下简称“三种疾病”）均属罕见病，患者需长期门诊治疗，而有关药品、门诊检查费用无法报销，导致患者医药费用负担较重。我局对此高度重视，立足于解决群众最关心、最直接、最现实的问题，印发《通知》将“三种疾病”正式纳入我市门诊特殊疾病管理范围，患者门诊用药、检查相关费用纳入基本医疗保险基金支付范围，切实减轻参保患者负担。

      二、主要内容

      《通知》主要有四方面的内容：

        一是严格准入标准。将四川省医疗保障局确定的认定标准、证明材料作为我市的病种准入标准和认定资料，患者符合条件即可申报纳入门诊特殊疾病管理范围。

       二是明确支付范围。我局组织川北医学院附属医药、南充市中心医院儿科领域权威专家，结合我市实际逐一研讨核定了治疗“三种疾病”的门诊特殊疾病的药品和检验检测项目，确保必要药品项目进入保障范围。按照临床必需、疗效可靠、经济安全、减轻负担的原则，以医保药品目录、诊疗项目目录为基础，拟定“三种疾病”的医保用药范围和检查项目范围。我市参保群众在定点医疗机构门诊治疗发生的符合规定的药品和检查费用、待遇水平原则上不低于住院，确保真正降低群众负担，实现有效保障。

      三是限定支付标准。肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理，按住院待遇计算，纳入报销范围的最高限额为：肝豆状核变性2000元/月、普拉德—威利综合征为2500元/月、原发性生长激素缺乏症为2500元/月。超过纳入报销范围最高限额的属于全自费，不纳入基本医保、大病保险、重病补充保险、公务员补助、补充医保、医保扶贫兜底等其他医保报销范围。

      四是强化管理服务。为方便群众，实行“三种疾病”门诊特殊疾病费用在定点医疗机构直接结算，异地门诊治疗纳入异地就医直接结算。

      为加强管理，将通过完善定点服务协议明确医保、医院的责任和义务，并探索应用病种付费支付“三种疾病”门诊费用，切实减轻个人负担。

      为加强协调，采取有效措施保障“三种疾病”患者的用药，提升政策措施的可及性。要求确认原发性生长激素缺乏症疾病的认定医师不低于2名，由首诊认定医师会同其他认定医师联合认定方可纳入医保结算。

      “三种疾病”门诊诊治情况将纳入医保智能监控范围，对弄虚作假、串换药品、滥开检查项目等骗取医保基金的违法行为，市医保局严格按相关规定处理。

       三、后续相关工作

       下一步，我局将根据医保基金承受能力，医保药品目录调整情况，以及我市各类罕见病的发病治疗等实际情况，逐步扩大纳入门诊特殊疾病的罕见病病种范围，进一步扩大受益面。