中共南充市医疗保障局党组关于法治政府建设年度情况的报告

 

市委：

2021年我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大以来中央全会精神，严格对照《南充市人民政府2021年度法治政府建设重点工作安排的通知》（南府办发[2021]18号），结合新时代中、省、市法治政府建设工作安排及医保治理体系要求，加强组织领导，健全工作机制，重视法治宣传，完善相关制度，强化执法监督，依法推进法治政府建设各项工作，医疗保障治理体系和治理能力不断得到提升，为医疗保障向好发展提供了法治保障。现将年度法治政府建设情况报告如下。

一、2021年工作开展情况

（一）强化法治教育，法治意识不断增强。局党组高度重视法治政府建设工作，积极谋划并坚持定期研究部署法治政府建设工作，运用法治思维和法治方式防范和化解重大风险，扎实推进法治政府建设。一是领导带头学法。根据年初拟定的学法计划，班子成员带头学法用法，坚持局党组会前学法制度，共学法11次，努力提高法律意识和法治观念，时刻做到依法行政、勤政廉洁。二是聘请法律顾问。聘请一名法律顾问，为医疗保障政策出台、有关业务合同签署、纠纷问题化解，重大决策严格把关。三是开展法治宣传。在建党百年之际，组织开展医保20周年进社区宣传活动，通过广播、电视、宣传栏、政策导航等多种形式深入广泛宣传，有针对性地开展舆论引导。坚持“谁执法、谁普法”和“属地管理”原则，健全普法机制，开展“12∙4”宪法宣传日活动，面对面向群众宣传医保政策法规。四是加强执法培训。对标《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合基金安全治理要求，聘请市司法局、律师事务所及行业内相关专业人员对全市执法人员进行了专题培训，统一全市执法流程、标准、制度。五是进行法纪教育。深入开展巡察整改、审计整改和陈果案以案促改，开展警示教育，筑牢法纪意识。

（二）接受群众监督，依法行政有力提升。一是权力运行监督不断强化。主动接受人大、政协和审计监督，按时按质办理市人大六届六次会议代表建议和市政协六届五次会议委员提案共6件，其中建议4件，提案2件，办复率100%；督促个别地方整改完成未按规定资助困难群众参加基本医疗保险审计项目。二是主动接受群众监督。畅通咨询举报电话，接听群众来电咨询2万余个，办理局长信箱、市长热线、省局转办信访件400余件，及时处理回复率100％。三是全面推进政务公开。通过局门户网站，法治建设网站，微信等方式将医保政策解读、改革重点工作、经办服务流程、新增行政权力清单、行政执法等进行公开，同时通过局长信箱、市长热线12345及时回应社会关切的问题，办理率100%，依法保障人民群众知情权、监督权。四是执法监督公开透明。行政执法人员全部通过行政执法资格考试，持证上岗，亮证执法，全面推进行政执法三项制度落实落地，提升行政执法水平。五是规范权力运行。各类重要事项均由班子会议集体决策，做到重大事项一律上会研究。

（三）规范行政执法，系统治理取得实效。一是加强基金运行管理。每月分析研判、内部审计稽核，公开招聘人大代表、政协委员、群众和新闻媒体50名社会监督员共同参与医保基金监督。加强智能审核，审核违规96万人次、扣款1530万。二是大力规范监管执法。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯会议和执法培训，探索川东北基金监管区域一体化，对川东北五市州20名执法骨干专题培训。建立健全医保基金监管执法制度，统一文书，规范流程；完善“政府主导、部门合作”的打击欺诈骗保联动机制，完善行、刑、纪有效衔接。三是依法开展协议监管。健全定点机构服务协议管理制度，制定定点医疗机构医保医师管理暂行办法和定点药店等级评定办法等，建立医药机构医保信用记录、信用评价和积分管理制度。完成定点机构2020年度考核，局主要负责人对2020年查处的民营、公立医院负责人分别约谈，通过全市定点机构动态管理省级试点验收评估。四是深入推进系统治理。清零存量问题12个，开展打击“假病人，假病情，假票据”专项治理，共查处定点机构2678家次，涉及违规费用11358.67万元，暂停协议132家，解除协议38家，暂停医保医师资质28人。

（四）依法推进改革，惠民红利持续释放。一是开展经办“四化”建设。深化“放管服”改革，推进“精细化、规范化、适老化、一体化”建设，建立健全经办机构相关管理制度、流程；与税务部门实现人员互驻，方便群众参保，推进“村医保通”试点，组织召开川东北医保经办协同发展会议。二是优化异地就医服务。推动“川渝通办”“跨省通办”，已开通27省（区、市）跨省普通门诊费用直接结算，已开通住院联网结算医院省内237家、跨省223家；跨省门诊联网结算医院578家、药店1502家。三是提高患者用药可及性。落实新版国家药品目录，新增13家医院为单行支付药品、高值药品定点认定和治疗机构，探索在川北医附院将肿瘤患者化疗前7天内符合医保支付范围的门诊检验检查项目纳入医保报销。四是推进落实国家待遇清单制。以“基金可承受，待遇可提高”为原则调整参保缴费、医疗救助等17项政策。五是抓好信息化建设。持续宣传推广医保电子凭证，10月底顺利实现国家医保信息平台在南上线。

二、存在的主要问题

（一）行政执法力量严重不足。国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日生效实施后，医保系统行政执法全面推行，而目前我市医保系统取得执法资格的专职基金监管执法人员不足二十人，且绝大多数无行政执法经验，虽有过两次培训，但仍有较大欠缺，对行政执法有诸多疑虑需要解决，面对全市2368家定点医药机构，执法人员数量及素质远不能满足办案基本需求。

（二）行政执法规范性有待加强。执法程序制度建设有待进一步完善，需加强执法过程控制，行政执法记录全过程、卷宗整理归档管理需进一步规范。

（三）行政执法面临新考验。欺诈骗取医保等违法违规行为逐渐由显性转向隐形，并呈现出跨地区、电子化特点，医疗不足、高套病种等新的违法违规行为将考验医保监管能能力和执法水平。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

三、2022年工作打算

    2022年，我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实中、省、市决策部署，深入推进法治政府建设，重点抓好以下几个方面工作。

1. 在加强组织中强力推动。认真贯彻落实党政主要负责人履行推进法制建设第一责任人组织者、推动者、实践者职责，精心部署，有序推进。认真做好“八五”普法工作，全民增强法治意识，结合实际，确定不同阶段的重点，确保把加强依法行政落实到工作的各个方面、各个环节。

2. 在完善制度中依法管理。完善重大决策监督管理制度，严格执行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的法定决策程序，将“三重一大”决策纳入法制化管理。认真落实权责清单动态管理机制。依法动态调整，及时公布权责清单，自觉接受监督。持续深化“放管服”，认真落实“双随机一公开”制度，强化事中事后监管，助推诚信体系建设。

3. 在规范执法中强化监督。强化《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯，加强执法培训，建强执法队伍。全力推进智慧医保智慧监管信息系统建设。探索完善购买第三方服务协助执法工作机制。运用大数据和信息化手段解决能力不足和人手不够的问题。进一步完善执法程序，规范执法行为。认真落实行政执法全程记录、重大执法决定法制审核、行政裁量权基准、执法人员持证上岗制度。强化行政执法监督，落实重大行政处罚报备审查制度，切实解决执法不严格、不规范、不公正问题，全面提升医保行政执法水平。

中共南充市医疗保障局党组

2022年1月6日